کمپین خانه زیست شناسی علیه سرطان

مصاحبه با دکتر موکرجی

1- آقای دكتر چرا تصمیم به نگارش چنین كتابی درباره سرطان گرفتید؟

این كتاب در واقع پاسخی طولانی به سؤالی است كه یكی از بیمارانم (كه مبتلا به نوعی سرطان بدخیم اجزای داخلی شكم بود و من در بوستون در حال درمان او بودم) از من پرسید. او یك بار با شیمی‌درمانی بهبود یافته بود، اما سرطان او پس از مدتی بازگشته و دوباره بستری شده بود. روزی در میانه پروسه درمان، از من پرسید: «من مشكلی با ادامه درمان ندارم و برای مراحل بعدی آماده‌ام، اما می‌خواهم بدانم با چه دشمنی دارم می‌جنگم؟» این كتاب، تلاشی است برای پاسخ دادن به این پرسش؛ با بررسی تاریخچه سرطان و ریشه‌های آن. به این علت كتاب را «بیوگرافی سرطان» نامیدم كه در آن تصویری كامل از این بیماری در گذر زمان ترسیم می‌شود.

2- خیلی از افراد می‌خواهند بدانند واقعاً بیماری «سرطان» چیست؟

سرطان تنها یك بیماری نیست، بلكه خانواده‌ای از بیماری‌های مختلف است. تمام این بیماری‌ها از نظر زیست‌شناسی ریشه مشتركی دارند. مشخصه اصلی همه آن‌ها این است كه سلول‌ها به‌صورت غیرطبیعی شروع به رشد فزاینده می‌كنند. گاهی وقت‌ها با سلول‌هایی مواجه می‌شویم كه توانایی مردن ندارند، اما همواره با سلول‌هایی سروكار داریم كه توانایی توقف فرایند تقسیم سلولی را ندارند. معمولاً این فرایند از یك سلول بیمار شروع می‌شود. این سلول تقسیم می‌شود و فرزندان آن و نسل‌های بعدی هركدام اندكی تغییر می‌یابند و به‌سوی تكامل بیشتر می‌روند. اما با وجود شباهت زیاد سرطان‌های مختلف مانند سرطان پروستات، سرطان پستان، سرطان خون و ... از نظر سلولی و زیست‌شناسی، هركدام از این سرطان‌ها چهره و نمود متفاوتی دارد.

3- آیا به هنگام نوشتن این كتاب، مخاطب خاصی را در نظر داشتید؟ می‌خواستید آن را صرفاً برای بیماران بنویسید، یا برای همه مردم؟

این كتاب به‌گونه‌ای نوشته شده كه كاملاً برای مخاطب عام قابل درك است اما هدفم این بود كه مطلب را به‌صورت كاملاً جدی و دقیق منتقل كنم. می‌خواستم به آرزوی بیماران و خانواده‌های آنها برای نگارش تاریخچه كامل سرطان، از ریشه‌ها و مبدأ آن در تاریخ، تا آینده آن، جامه عمل بپوشانم. هنگام نگارش این كتاب هم بیماران و خانواده‌های آنها را در ذهن داشتم، هم دانشمندان، هم دانشجویان و هم خوانندگان عام و علاقه‌مندان به ادبیات.

4- این كتاب دشواری‌ها و رنج‌های بیماران سرطانی را به تصویر می‌كشد و نشان می‌دهد كه چگونه با گذر از این سختی‌ها به پیشرفت‌های كنونی در درمان سرطان دست یافته‌ایم. علت تأكید زیاد شما بر این زاویه از داستان سرطان چه بود؟

یكی از پیام‌های كتاب این است كه انسان‌های زیادی جان خود را از دست داده‌اند و به ما كمك كرده‌اند تا درك بهتری از سرطان به‌دست آوریم. به اعتقاد من، ما باید آن‌ها را به‌خاطر داشته باشیم و با بالا بردن در‌كمان از جنبه‌های فرهنگی و اجتماعی سرطان، شركت در آزمایش‌های تحقیقاتی بالینی، حضور فعال در مرحله پیشگیری و كنترل سرطان و فعالیت‌های مشابه این‌ها، یادشان را زنده نگه داریم. یكی از نكات كلیدی كه در این كتاب به آن اشاره می‌شود این است كه همه ما باید تلاش كنیم كه این رنج و تلاش به هدر نرود. مایل بودم كه در این كتاب احترام به تاریخ را مورد تأكید قرار دهم.

5- روزنامه نیویورك تایمز اخیراً مطلبی منتشر كرده كه با اشاره به آمار قربانیان سرطان و عدم كاهش قابل­توجه آن از سال 1971 به این طرف، به این جمع‌بندی می‌رسد كه پیشرفت قابل­ملاحظه‌ای در درمان سرطان صورت نگرفته است. آیا كتاب «امپراتور بیماری‌ها» این ادعا را تأیید می‌كند؟

به هیچ عنوان! یك حد میانی منطقی بین ناامیدی و پوچی مطلقی كه اخیراً در بعضی رسانه‌ها دیده می‌شود و خوش‌بینی بیش از اندازه سی سال پیش، وجود دارد. هیچ كدام از این دو دیدگاه افراطی، به‌درستی پیشرفت‌های انجام شده را انعكاس نمی‌دهند. پژوهش درباره سرطان شبیه به حركت یك پاندول شده است. در یك دهه گفته می‌شود كه سرعت پیشرفت به حدی بالاست كه امكان دارد سرطان تا پنج ماه دیگر به كلی درمان شود، و در دهه بعد گفته می‌شود كه هیچ فعالیت قابل­توجهی انجام نشده است. مطمئناً هیچ كدام از این گزاره‌ها درست نیستند.

6- آیا بهتر نیست به بیماران و عموم مردم بیاموزیم كه سرطان یك بیماری واحد نیست، بلكه مجموعه‌ای از بیماری‌های مختلف است؟

كاملاً موافقم! بخشی از تلاش من در این كتاب معطوف به این بود كه پیچیدگی‌های تحقیقات در این رشته را یادآور شوم تا به این‌وسیله ارزش نبوغ و پشتكار دانشمندان برای كشفیات جدید در راه درمان سرطان بیشتر برای خوانندگان آشكار شود. یك مثال خوب در این زمینه، توالی‌یابی ژنوم سرطان است كه عمق پیچیدگی سرطان را نشان می‌دهد. اگر ژنوم چند نمونه آزمایشگاهی سرطان پستان را توالی‌یابی می‌كنیم، حتی بین نمونه‌های ظاهراً یكسان، تفاوت‌های گسترده‌ای می‌بینیم. می‌توان با یك نگاه بدبینانه اظهار كرد كه «خدای من، این مسأله غیرقابل حل است» اما با نگاهی عمیق‌تر، می‌توان در بطن این تفاوت‌ها، یك نظم ساختاری را پیدا كرد. در كتاب نام این نظم را «موسیقی نهفته در آن‌ها» گذاشته‌ام. همواره برای كشفیات جدید، تفكر، تعمق و دانش بالایی لازم است.

7- شما در این كتاب به تأكید قاطع متخصصین سرطان و ویروس‌شناسان مشهور در ابتدای قرن بیستم بر این فرضیه كه ویروس‌ها عامل اصلی سرطان هستند، اشاره می‌كنید؛ فرضیه‌ای كه نادرستی آن بعدها به اثبات رسید. بسیاری از دانشمندان مطرح عصر حاضر، مانند رابرت واینبرگ كه كشفیات بنیادی او در زمینه ژنتیك سرطان در كتاب شما بررسی شده، اكنون معتقدند كه جامعه علمی، تمركز بیش از اندازه‌ای بر روی نقش جهش ژنتیكی در پیدایش سرطان كرده و از پژوهش درباره سایر علت‌های ممكن برای سرطان غفلت كرده است. آیا با واینبرگ موافقید، یا معتقد هستید توجه بیشتر به ژنتیك، شانس درمان سرطان را افزایش می‌دهد؟

علم ژنتیك بخش مهمی از راه حل است، اما جزء كوچكی از كل مسیر درمان به شمار می‌آید مانند یك قطعه از پازل بزرگ. جایی در كتاب اشاره به این واقعیت می‌كنم كه جامعه هر دوره، به یك بیماری با عینك مخصوص همان دوره نگاه می‌كند. این مسأله درباره سرطان نیز صادق است و جامعه عصر حاضر به سرطان از دریچه عینك ژنتیك می‌نگرد. در دوره‌ای دیگر كه تمركز جامعه پزشكی بر روی ویروس‌ها بود، سرطان نیز به‌عنوان یك بیماری ویروسی تصور می‌شد. به‌گمان من به‌زودی توجه‌ها و اكتشافات معطوف به زمینه‌هایی غیر از ژنتیك خواهد شد. برای مثال، می‌توان به محیط سلولی[1] اشاره كرد كه نقش آن در سرطان چندان مورد كنكاش قرار نگرفته است. رشته دیگری كه به‌تازگی مورد اقبال گسترده قرار گرفته، اپی‌ژنتیك سرطان است. علاوه بر این‌ها ارتباط زیست‌شناسی سرطان و سلول‌های بنیادی نیز از شاخه‌های علمی بسیار پیچیده است كه همزمان به مطالعه ژنتیك و محیط­‌های سلول می‌پردازد.

8- در كتاب امپراتور بیماری‌ها شما راجع به بی‌تفاوتی تدریجی بعضی از پزشكان نسبت به مرگ و حتی نسبت به زندگی صحبت می‌كنید. منظورتان از این توصیف چیست؟

هركس كه مدتی از عمرش را در یك درمانگاه سرطان سپری كرده باشد می‌داند كه محیط آنجا می‌تواند بسیار افسرده‌كننده باشد. شاید مهمترین نشانه این مسأله، این باشد كه پزشكان جوان می‌گویند «من نمی‌خواهم متخصص سرطان بشوم، چون تمام بیمارانم می‌میرند». این كاملاً به دور از حقیقت است.

مراقبت و درمان بیماران سرطانی یك امتیاز بزرگ است، و نیاز دارد كه شما از هر آن‌چه در توان دارید مایه بگذارید، چه از نظر علمی و درمانی و چه از نظر روحی و احساسی. این كار شامل دانش آزمایشگاهی، تسلط به تاریخ، آزمایش‌های كلینیكی و داروهای مسكن درد است و به عبارتی تمام زاویه‌های علم پزشكی را پوشش می‌دهد. به‌عنوان یك متخصص سرطان، تغییری كه شما در زندگی یك بیمار سرطانی ایجاد می‌كنید شگفت‌آور است. شما در متن پرتلاطم‌ترین و دشوارترین لحظات زندگی یك فرد حضور دارید و توانایی یاری رساندن به او در چنین لحظاتی، یك تجربه بی‌مانند است.

9- هنگامی كه باید به یك فرد بیمار خبر دهید كه مبتلا به سرطان است، چگونه او را برای شنیدن این خبر آماده می‌كنید؟

نكته‌ای كه بسیار كمك می‌كند این است كه به‌دقت به صحبت‌های فردی كه می‌خواهید خبر بد را به او منتقل كنید، گوش دهید. این اولین درسی است كه از استادانم آموخته‌ام. توجه كنید كه این خبر بد معمولاً باعث دست‌نیافتنی شدن آرزوها و خرد شدن انگیزه و روحیه بیمار می‌شود. برای مثال، فردی آرزو دارد كه در مراسم فارغ‌التحصیلی دخترش كه دو ماه دیگر برگزار می‌شود شركت كند. هدف بیمار دیگر این است كه خود از دانشگاه فارغ‌التحصیل شود. اگر شما بدانید كه هدف‌ها و آرزوهای بیمار چه هستند و كدام‌یك از آنها قابل دست‌یابی بوده و كدام نیستند، این گفتگو معنی‌دارتر خواهد شد. برای مثال می‌توانید بگویید: «اگر برای تو حضور در این مرحله مهم از زندگی فرزندت و جشن گرفتن موفقیت او تا این حد اهمیت دارد، می‌توانیم تو را به آن‌جا برسانیم»؛ فكر می‌كنم این تا حد زیادی دشواری پذیرفتن چنین خبری را كاهش می‌دهد.

10- در كتاب امپراتور بیماری‌ها به این نكته اشاره می‌شود كه غرور، خودبینی و بی‌اعتمادی بین متخصصان شاخه‌های مختلف، برای مثال جراحی سرطان و شیمی‌درمانی، پیشرفت تحقیقات سرطان را با مانع مواجه كرده است. آیا شرایط اكنون بهتر شده است؟

بله، بهبود قابل­توجهی یافته است، زیرا تجربه سالیان قبل ما را به فروتنی و قبول اشتباهات واداشته و فاصله بین شاخه‌های مختلف علم سرطان را كاهش داده است. امروزه كمتر مركز تحقیقات سرطانی یافت می‌شود كه در آن همكاری گسترده بین گروه‌های متخصص شیمی‌درمانی، جراحی و پرتو درمانی وجود نداشته باشد. به اعتقاد من این مدل كاری با درس گرفتن از تجربه شكست‌های قبلی و قبول این حقیقت كه نمی‌توان تنها با یك سلاح به جنگ سرطان رفت، شكل گرفته است. اكنون هر بیمار سرطانی با تیمی از پرستاران، روان‌پزشكان، روان‌شناسان و در بعضی موارد، متخصصین درد و بی‌حسی در ارتباط دائم است. هنگامی كه در بوستون كار می‌كردم تقریباً در تمام موارد، بیشترین اعتماد را نسبت به تشخیص اولین پزشكی كه بیمار را دیده بود داشتم؛ و این پزشك معمولاً یك سرطان‌شناس عمومی بود. این پزشكان همواره دید خوبی نسبت به آن‌چه بیمار تجربه می‌كند داشتند، چه از نظر پزشكی و چه از نظر اجتماعی و روحی. به همین دلیل همكاران ارزشمندی در طول مسیر درمان بیمار به‌شمار می‌آمدند.

11- آیا به‌نظر شما پزشكان سرطان عمومی نسبت به استفاده از كشفیات جدید مقاومت بیشتری از خود نشان می‌دهند؟

خیر، با این گفته موافق نیستم. معتقدم كه پزشكان سرطان عمومی در خط مقدم نبرد با سرطان قرار دارند. من احترام ویژه‌ای برای این دسته از پزشكان قائلم، زیرا برخلاف سرطان­شناسانی كه در مراكز تخصصی مشغول به كار هستند، سرطان‌شناسان عمومی با تمامی زوایای این بیماری آشنایی دارند.

12- فكر می‌كنید دید منفی بسیاری از آمریكایی‌ها نسبت به آزمایش‌های تحقیقاتی بالینی و عدم تمایل آنها به شركت در این‌گونه آزمایش‌ها ارتباطی به حافظه تاریخی آنها از آزمایش‌های لجام گسیخته و بی‌قاعده در دوران گذشته دارد یا خیر؟

به‌نظر من علت اصلی عدم همكاری مردم این است كه ما در توصیف آزمایش بالینی و اهمیت آن بسیار ضعیف عمل كرده‌ایم. ما نتوانسته‌ایم به‌درستی به مردم توضیح دهیم كه تنها راهی كه می‌توانیم به‌وسیله آن راجع به بیماری‌ها اطلاعات كسب كنیم، شركت ایشان در این آزمایش‌هاست. اگر موفق به همكاری با بیماران در این زمینه نشویم، این شاخه پزشكی از بین خواهد رفت. بنابراین یاری بیماران اهمیت حیاتی دارد.

در كتاب، به آزمایش‌های مشهور داروی هرسپتین اشاره می‌كنم. اگرچه كمپانی جننتك و فعالان اجتماعی سرطان پستان با هم در تعارض بودند، اما به این نتیجه رسیدند كه تنها راه برون‌رفت از بن بست این است كه تلاش‌هایشان را همسو كنند. همان‌طوركه در كتاب گفته می‌شود، جننتك تصمیم می‌گیرد كه آزمایش‌ها را نه «بر روی» بیماران مبتلا به سرطان پستان، بلكه «به همراه» آنان به انجام برساند. این یك نكته كلیدی است كه كمتر مورد توجه قرار می‌گیرد. به‌دلایلی، مردم آمریكا تصور می‌كنند كه علم پزشكی «بر روی» آن‌ها آزمایش صورت می‌دهد، درحالی‌كه هدف علم پزشكی انجام آزمایش «با همراهی» بیمار است.

13- در بخش عمده‌ای از كتاب به تشریح فعالیت‌های حمایتی عده‌ای، مانند مری و آلبرت لسكر و فاربر، در شناساندن اهمیت این بیماری به عموم مردم و جمع‌آوری كمك‌های مالی توسط آنان می‌پردازید، گاهی مسائل رنگ و بوی سیاسی به خود می‌گیرند، مانند نمونه امروزی آن، داروی آواستین. علم روز نشان می‌دهد كه این دارو آن‌قدر كه در گذشته تصور می‌شد در درمان سرطان پستان مؤثر نیست، اما بعضی گروه‌ها و سیاستمداران به سازمان غذا و داروی آمریكا فشار می‌آورند كه مجوز این دارو را باطل نكند. مشابه این قضیه را درباره آزمایش‌های سرطان پروستات و پستان مشاهده می‌كنیم كه پژوهشگران در یك سمت قضیه و انجمن‌های حمایتی در سمت مقابل قرار دارند. چگونه می‌توان بر این اختلافات چیره شد؟

راه به‌دست آوردن تعادل، استفاده از سیاست‌هایی است كه آزمایش‌ خود را با موفقیت پس داده‌اند. باید بین حركت پرشتاب به سمت جلو با آزمایش‌های گسترده و تكیه مطلق بر معلومات گذشته یك راه میانی را انتخاب كرد. این مهم محتاج بالارفتن سطح معلومات علمی و سیاسی گروه‌های حمایت از بیماران، سازمان غذا و داروی آمریكا و بیمارستان‌ها است.

روش دوم حل این مشكل، تولید داده‌های بیشتر است. برای مثال، نظرات موافق و مخالف زیادی راجع به اهمیت لزوم انجام ماموگرافی بر روی زنان 40 تا 50 ساله مطرح شده است. برای یافتن پاسخ این مسأله دو راه وجود دارد. یكی اینكه آنالیز دقیقی بر روی زنانی كه بین 40 تا 50 سالگی آزمایش ماموگرافی را تجربه كرده‌اند انجام شود و میزان موفقیت این روش برای پیشگیری از سرطان و نجات جان انسان‌ها ارزیابی گردد. راه دوم این است كه بگوییم: «این آزمایش سودی ندارد، زیرا كیفیت تصویر تهیه شده با تكنولوژی امروزی در حدی نیست كه توان كشف یك غده كوچك سرطان پستان را در یك زن 40 تا 50 ساله به ما بدهد». بنابراین باید به‌دنبال مكانیسمی برای بهبود این آزمایش باشیم و براساس میزان ریسك، استراتژی مناسب را اتخاذ كنیم. برای مثال، آزمایش ماموگرافی را برای خانم‌هایی كه در معرض خطر بالاتری قرار دارند تجویز كنیم و ببینیم كه آیا كمكی به نجات جان آن‌ها می‌كند یا خیر؟ می‌توانیم این آنالیز ریسك، و حتی داده‌های ژنتیكی را با نتایج ماموگرافی ادغام كنیم. تقریباً در تمام موارد می‌توانیم راه حل درست را با تعمق و بررسی دقیق داده‌ها و معنی آنها، و انجام تغییرات لازم برای رسیدن به یك نقطه مورد رضایت هر دو سمت مناظره (گروه‌های حمایت از بیماران و قانون‌گذاران)، پیدا كنیم. نكته مهم این است كه تمام افراد درگیر در این قضیه یك هدف را دنبال می‌كنند و آن افزایش شانس بیماران برای زندگی طولانی‌تر و با كیفیت بالاتر است.

14- زیست‌شناسی و پزشكی سرطان شاخه‌هایی پیچیده، گسترده و درحال تغییر و تحول دائمی هستند. چگونه تصمیم گرفتید كه چه بخش‌هایی را در كتاب بگنجانید و از چه موضوعاتی صرف‌نظر كنید؟

تنها در سال گذشته بیش از 100 هزار مقاله درباره سرطان منتشر شده است. این كه تمام پیشرفت‌های علمی و درمانی در زمینه سرطان را در این كتاب پوشش دهیم امری غیرممكن بود. علاوه ‌بر این نام بردن از تمام دانشمندان فعال در این رشته نیز عملی نبود. من برای تصمیم‌گیری راجع به انتخاب یا عدم انتخاب یك موضوع در كتاب،‌ چند معیار ساده داشتم: اگر یك شاخه از علم زیست‌شناسی سرطان دارای تأثیر مستقیم بر روی زندگی انسان‌ها بود، برای مثال در پیشگیری و یا درمان سرطان، سعی كردم آن را در كتاب پوشش دهم. كشفیاتی بیشتر مورد توجه قرار گرفتند كه از قالب زیست‌شناسی سرطان به یك نتیجه پزشكی و درمانی رسیده‌اند. با این حال بعضی از موضوعاتی را كه معیار ذكر شده نیز برایشان صدق می‌كرد، حذف كردم، زیرا از نظر علمی بسیار پیچیده و دشوار بودند. برای مثال می‌توانم به حذف پژوهش‌های فوق‌العاده بر روی تلومرهای سرطانی[2] اشاره كنم. تلومرها، رشته‌های DNA در انتهای كروموزوم‌ها هستند و هدف اصلی آن‌ها محافظت از كروموزوم‌ها در برابر فرسودگی و از هم‌پاشیدگی است (مانند تكه پلاستیك انتهای بند كفش كه باعث استحكام و ماندگاری بند می‌شود). این تلومرها با هر بار تقسیم سلولی كوتاه‌تر می‌شوند، مانند فتیله یك بمب كه اندك ‌اندك می‌سوزد. بنابراین تلومرها به‌نوعی مانند یك ساعت داخلی برای سلول‌ها و تقسیم سلولی عمل كرده و عمر آن‌ها را تعیین می‌كنند. بعضی پروتئین‌ها به نگهداری و ترمیم این تلومرها می‌پردازند. سلول‌های سرطانی، كه به‌صورت غیرقابل كنترلی تقسیم می‌شوند، غالباً دارای تلومرهای كوتاهی هستند اما در عوض بعضی مسیرهای ژنتیكی در آن‌ها فعال شده كه تلومرها را ترمیم می‌كنند. در عمل بعضی سلول‌های سرطانی موفق به انحراف روند معمولی پیر شدن و مرگ كه در سلول‌های سالم وجود دارد شده‌اند. این یك نظریه بسیار جالب علمی است، اما ما همچنان در انتظار یافتن اثر این تئوری در دنیای پزشكی و بر روی بدن انسان هستیم. برای مثال، دارویی كه بتواند به‌صورت مستقیم به آنزیم‌های نگهدارنده تلومرها حمله كند، و یا مكانیسمی جدید برای تشخیص زودرس سرطان با اندازه‌گیری میزان این فعالیت‌های ترمیمی. من از گنجاندن این پژوهش‌ها در كتاب چشم‌پوشی كردم. در كتاب فرایند متاستاز سلول‌های سرطانی را تشریح نكرده‌ام و همچنین اشاره‌ای به روش مقاومت بعضی سرطان‌ها مانند ملانوما در برابر حملات سیستم ایمنی، و نقش «چرخه سلولی» در سلول‌های عادی و سلول‌های سرطانی نمی‌كنم. اگرچه ژن‌های BRCA-1 و BRCA-2 را معرفی كرده‌ام، اما توضیح كاملی از نقش آن‌ها ارائه نداده‌ام. این دو ژن به‌حدی اهمیت دارند كه می‌توان یك كتاب كامل راجع به آنها نوشت. علاوه‌بر این، مجبور شدم از مطالب غیرعلمی مربوط به سرطان، مانند روش ارائه خدمات درمانی به بیمار، اثرات سرطان در ابعاد جهانی و اقتصاد سرطان چشم‌پوشی كنم (اگرچه در مواردی به موضوعاتی مانند دریافت بودجه برای تحقیقات سرطان و یا تولید داروهای ضدسرطان توسط كمپانی‌های داروسازی پرداخته‌ام). جراحی همچنان مهمترین روش درمان سرطان، به­خصوص برای انواع غیرمتاستاز دهنده و موضعی سرطان است و جراحان نقشی حیاتی در فرایند درمان ایفا می‌كنند. با این‌حال، اگرچه سال‌های ابتدایی جراحی سرطان (از بیلروث تا هالستد و اوارتس گراهام) را به‌صورت كامل مورد بررسی قرار داده‌ام، چندان به پیشرفت‌های اخیر در این شاخه نمی‌پردازم. تنها بعضی داستان‌‌های مهم‌تر كه به‌جنبه روایی داستان كمك می‌كنند با جزئیات كافی ذكر شده‌اند.

15- آیا می‌توانید چند شاخه از علم زیست‌شناسی سرطان را نام ببرید كه پیشرفت در آن‌ها مستقیماً كاربرد درمانی و بالینی پیدا كرده‌اند؟

به چهار شاخه مهم می‌توانم اشاره كنم. اولین آن‌ها به بررسی نقش سیستم ایمنی بدن در سرطان‌های مختلف می‌پردازد. به‌مدت چندین دهه پژوهش بر روی عملكرد سیستم ایمنی بدن در زیست‌شناسی سرطان با ركود مرگباری مواجه شده بود. درمانگران مطلع بودند كه موارد نادری از بهبود سرطان بدون درمان دیده شده است، مانند برخی انواع ملانومای وخیم كه ناگهان از بین رفته بودند. گمان آن‌ها بر این بود كه سیستم ایمنی بدن به‌نحوی به تومور حمله كرده است اما مكانیسم دقیق این تهاجم چه بود؟ چرا فقط در مقابل بعضی از سرطان‌ها مقاومت صورت می‌گرفت؟ آیا این امكان وجود داشت كه از روشی مشابه عملكرد سیستم ایمنی بدن برای درمان سرطان سود جست؟

هنگامی كه كتاب من در حال چاپ بود، تحقیقات در این رشته رونق فراوانی یافت. پزشكان متخصص سیستم ایمنی بدن نشان داده‌اند كه تقویت و فعال‌سازی سیستم ایمنی می‌تواند در درمان بعضی سرطان‌ها مانند ملانوما مفید واقع شود. در واقع در بعضی سرطان‌ها مثل ملانوما اثرات درمانی دارد. امروزه به نقش ایمنی سلولی در سرطان توجه روزافزونی می‌شود. حیطه بعدی، متابولیسم سلول‌های سرطانی است. در دهه 1920 یك زیست‌شناس آلمانی به‌نام  اوتو واربرگ
 (Otto Warburg) نشان داد كه بعضی سلول‌های سرطانی با روشی متفاوت از سلول‌های عادی از قند و اكسیژن برای تولید انرژی سلولی استفاده می‌كنند. سلول‌های سرطانی تمایل دارند بیشتر از روش‌هایی شبیه روش‌های بی‌هوازی استفاده كنند حتی زمانی كه اكسیژن كافی در دسترس این سلول‌هاست. امروزه می‌دانیم كه بعضی سرطان‌ها ـ مثلاً لوسمی و سرطان‌های مغز ـ ژن‌های خاصی برای تنظیم متابولیسم سلولی خود دارند. شاید با هدف قرار دادن این ژن‌ها بتوان درمان‌های نوینی یافت. سومین حیطه مورد توجه، نقش گسترش ژن‌ها در سلول‌های سرطانی است. تمام سلول‌‌های ما (به‌جز اسپرم و تخمك) دارای ژن‌های یكسانی هستند. با این‌ همه مثلاً در سلول‌های شبكیه ژن‌های مرتبط با درك نور و یا در گلبول‌های سفید ژن‌های مرتبط با نقش این سلول‌ها در مبارزه با میكروب‌ها و ویروس‌ها فعال شده‌اند. چگونه سلول‌هایی این‌گونه متفاوت از گروه یكسانی از ژن‌ها پدید می‌آیند؟

به‌نظر می‌رسد قسمتی از این پدیده به‌علت تغییراتی در DNA است كه مستقیماً كد ژنتیكی سلول‌ها را تغییر نمی‌دهند. مثلاً تغییرات شیمیایی DNA می‌توانند باعث تفاوت در بروز ژن‌ها شوند. به‌نظر می‌رسد بعضی از سلول‌های سرطانی با تخریب یا تغییر این ساختارهای كنترلی متفاوت با سلول‌های طبیعی بدن رفتار كنند. به‌نظرم ساختارهای كنترلی ژن‌ها مورد توجه زیاد پژوهشگران قرار خواهند گرفت كه مطمئن هستم باعث كشف درمان‌های جدید خواهد شد.

آخرین حیطه مورد توجه، نقش محیط سلولی است و این‌كه چگونه روی رشد سلول‌های سرطان، تهاجم­شان به سلول‌های اطراف و یا متاستازهای دوردست این سلول‌ها تأثیر می‌گذارد. چرا بعضی از لوسمی‌ها فقط مغز استخوان و طحال را درگیر می‌كنند؟ چرا سرطان پروستات متاستازهای استخوانی دارد؟

ارتباط بین این محیط‌های سلولی و رشد سلول‌های سرطانی یا حتی مقاومت آن‌ها به داروها چیست؟

«پناهگاه‌های امن» برای بعضی سلول‌های سرطانی كجاست؟ آیا اگر بتوانیم این «پناهگاه‌های امن» را از میان ببریم، درمانی جدید برای سرطان یافته‌ایم؟

16- نظر شما درباره هزینه بالای درمان‌های جدید چیست؟ مثلاً شما به دارویی برای درمان ملانوما اشاره داشتید كه باعث فعال شدن دستگاه ایمنی می‌شود. این دارو طول عمر بیماران را تنها چند ماهی افزایش می‌دهد، ولی یك دوره درمان با این دارو چند صد هزار دلار هزینه دارد. چگونه می‌توان این هزینه‌های بالا را برای جامعه توجیه كرد؟ چگونه می‌توان این هزینه‌ها را تأمین اعتبار كرد؟

به‌نظرم بین هزینه و قیمت باید تفاوت قائل شد. مثلاً یك قرص «گلیوك» ـ و در واقع ماده شیمیایی مؤثره ـ آن­ را می‌توان با چند سنت تهیه كرد. این هزینه اصلی داروست اما قیمت دارو را سود مورد نظر شركت سازنده و توان جامعه برای پرداخت آن تعیین می‌كند.

شركت‌های داروسازی مدعی هستند كه باید سرمایه‌گذاری خود را در تحقیق و توسعه را بازگردانند. به‌نظرم باید بین هزینه و قیمت حد میانه‌ای پیدا كنیم. متأسفانه تا آن نقطه فاصله زیادی داریم. همان‌طوركه در كتاب درباره داروی هرسپتین گفتم ما به سازوكاری نیازمندیم كه پزشكان، بیماران، سرمایه‌گذاران و شركت‌های داروسازی با تعامل و تعاون یك دارو را بسازند. نكته دوم كه باید آن را مورد توجه قرار داد مسأله قیمت فایده است. بگذارید سؤالی مطرح كنم: آیا خرج كردن 100 هزار دلار برای طولانی كردن عمر بیمار برای مدت 8 هفته ارزش دارد؟ جواب به این پرسش تا حد زیادی بستگی به این دارد كه از چه كسی سؤال كنید!

از منظر جامعه، مرز فایده مدام در تغییر است. ممكن است در جامعه‌ای خرج كردن 30 تا 40 هزار دلار در سال برای افزودن یك سال به عمر بیمار كاملاً مورد قبول باشد. درحالی­كه در جامعه‌ای دیگر ممكن است قابل قبول نباشد. افزون بر این مسأله، نكتـه حائز اهمیت دیگر مسأله «كیفیت» یا «چگونگی» زندگی است. من به تفصیل این نكات را در فصل «شمارش سرطان» تشریح كرده‌ام.

برای داوری درباره قیمت ـ فایده هر دارو به هوشمندی و دقت زیادی نیاز است. به لوسمی لنفوبلاستی دوباره فكر كنید؛ در دهه 1950 و 1960 تمام مطالعات درمانی تنها حاكی از افزایش 6 تا 10 هفتگی طول عمر بیماران بودند. حال آن‌كه در اواخر دهه 1960، حدود شصت درصد مبتلایان به این بیماری به‌طور كامل بهبود می‌یافتند. اگر داوری درباره قیمت ـ فایده داروی آمینوپترین در مطالعه سیدنی فاربر تنها مبتنی بر تمركز بر افزایش چند هفته‌ای طول عمر بیماران بود، اكنون احتمالاً این داروی با ارزش در اختیارمان نبود. می‌خواهم بگویم اگر در مورد هزینه ـ فایده یك دارو یا یك روش درمان عجولانه قضاوت كنیم، ممكن است آن دارو یا روش درمان را برای همیشه از دست بدهیم.

همین‌خطر در قضاوت در مورد هزینه ـ فایده یك داروی سرطان یا یك روش پیشگیری وقتی كه بر روی گروه «نادرست» بیماران استفاده شود، وجود دارد. مثلاً ببینید، هزینه ـ فایده تاموكسیفن در بیمارانی كه سرطان پستان آن‌ها دارای گیرنده استروژن است بسیار منطقی است، چون دارو در این بیماران مؤثر است، اما این دارو در بیمارانی كه سرطان پستان آن‌ها فاقد این گیرنده است به‌هیچ وجه مؤثر نیست. پس هزینه ـ فایده‌اش هم منطقی نیست. حالا فرض كنید، یك پژوهش تأثیر این دارو را روی گروهی از بیماران كه در آن‌ هم بیماران دارای گیرنده استروژن و هم بیماران فاقد گیرنده استروژن وجود دارند، بررسی كند. به‌طور قطع نتیجه این پژوهش تأثیر تاموكسیفن را كمتر از واقع نشان می‌دهد. حال اگر می‌خواستید بر اساس نتیجه این تحقیق جلو بروید، باعث می‌شوید كه این دارو در دسترس گروه بزرگی از بیماران كه در آن‌ها مؤثر خواهد بود ـ یعنی بیماران دارای گیرنده استروژن ـ قرار نگیرد.

17- كتاب شما بر روی بیماری سرطان در ایالات متحده آمریكا متمركز است. نظرتان در مورد سرطان در بقیه نقاط جهان چیست؟

اگر كتاب را خوانده باشید می‌بینید كه داستان كتاب شما را به آلمان، استرالیا، مصر، یونان و انگلستان می‌برد. كشف ترانس رتینوئیك اسید در چین و فرانسه صورت گرفت؛ همین كشف، زمینه‌ساز كشف دارو برای لوسمی شد. من دوره تخصصی پزشكی‌ام را در بوستون گذراندم. من سیدنی فاربر را به‌عنوان یكی از شخصیت‌های اصلی داستانم برگزیدم اما می‌توان این داستان را از زبان اوارتس گراهام جراح، یا ریچارد دال اپیدمیولوژیست هم گفت. ولی از دید من داستان فاربر با همه متفاوت بود. او دوست و همكار مری لسكر بود. این دوستی و همكاری باعث شد كه دید جامعه سیاست‌مداران نسبت به سرطان به‌طور بنیادین تغییر كند. من درباره مبارزه با سرطان در بقیه نقاط دنیا ـ خصوصاً در كشورهای درحال توسعه ـ نوشته‌ام.

مسأله جالب این است كه در تمام دنیا روش‌های مؤثر و جا افتاده برای پیشگیری، درمان و تسكین سرطان وجود دارد و با این وجود ما از بسیاری از این روش‌های موجود استفاده نمی‌كنیم ـ روش‌هایی‌كه بسیار عملی و بعضاً كم‌هزینه‌اند.

یك مبارزه منسجم بین‌المللی با سیگار باعث كاهش چشمگیر موارد سرطان خواهد شد. سرطان دهانه رحم را می‌توان با آموزش جنسی و واكسیناسیون كاهش داد. با این همه هزاران زن ـ بعضاً جوان ـ از این بیماری می‌میرند. حتی پیشگیری و درمان سرطان پستان را می‌توان در كشورهای در حال توسعه پیاده كرد.

18- شما در كتاب به تفصیل درباره اهمیت پیشگیری صحبت كردید اما فقط به سیگار، پنبه نسوز و پرتوها اشاره كردید. چرا درباره سایر روش‌های پیشگیری سرطان اشاره‌ای‌ نكرده‌اید؟

ببینید، پیشگیری سرطان مبحث پیچیده‌ای است. من یك فصل از كتابم را به آن اختصاص داده‌ام. با این‌كه پیشینه تاریخی دارد، اما در مجموع یك ایده نوپاست. اپیدمیولوژیست­ها و زیست‌شناسان عوامل سرطان‌زایی كه عده زیادی را بیمار كرده‌اند ـ مثلاً دخانیات ـ را كشف كرده‌اند اما به‌نظر می‌رسد تعداد زیادی از عوامل سرطان‌زا كماكان ناشناخته‌اند. یك نكته جالب درباره اپیدمیولوژیست­ها سرطان این است كه با وجود افزایش جهانی شیوع سرطان، یافتن مواد سرطان‌زایی كه تأثیرگذاری بالایی دارند بسیار مشكل بوده است.

ما بعضی از مواد سرطان‌زای شایع را می‌شناسیم. مثلاً اشعه ماورا بنفش و ملانوما؛ دخانیات و سرطان‌های ریه، لب، دهان و پانكراس؛ الكل به‌عنوان زمینه‌ساز سرطان مری و كبد. مؤسسه ملی سرطان همچنین فهرستی از سایر مواد سرطان‌زا مثل آرسنیك، كادمیوم، برلیوم، نیكل، سرب، بنزن، پنبه نسوز و وینیل كلراید دارد اما تعداد كسانی كه مثلاً با بنزن یا برلیوم سروكار دارند كم است. همچنین در حال حاضر ویروس‌هایی را می‌شناسیم كه باعث سرطان می‌شوند مثل HPV و هپاتیت B و C . با پیشگیری از مواجه با این ویروس‌ها می‌توان از سرطان‌ها پیشگیری كرد.

شناسایی دقیق ارتباط تغذیه و سرطان بسیار مشكل است. به‌نظر می‌رسد تغذیه در سرطان روده نقش دارد. اما ارتباط تغذیه و سایر سرطان‌ها كمتر روشن شده است. با این‌كه گاه‌به‌گاه اخباری نسبت به ارتباط چربی غذا و سرطان پستان منتشر می‌شود، اما این ارتباط اثبات نشده است. جالب این‌كه، ارتباط چاقی كه به ژنتیك و تغذیه بستگی دارد با انواع سرطان‌ها، از جمله سرطان پستان، محكم‌تر است.

ما مطالعات زیادی در رابطه با شناخت مواد شیمیایی سرطان‌زا داریم. در این كتاب من رئوس روش‌های یافتن مواد سرطان‌زا در سطح جامعه یا در آزمایشگاه را تشریح نموده‌ام. این روش‌ها پیش‌زمینه تاریخی محكمی دارند و به احتمال زیاد یافتن مواد سرطان‌زای جدید را متحول می‌كند.

19- وقتی در مورد دانش پزشكی صحبت می‌كنید، نقش ژن‌ها در سرطان را شبیه پدال ترمز و گاز خودرو می‌دانید. می‌توانید چند مثال واضح‌تر بزنید؟

فهرست ژن‌های فعال­كننده و سركوب‌گر سرطان طولانی است. صدها ژن می‌شناسیم و هر كدام برای نوع خاصی از سرطان اختصاصی هستند. به‌عنوان مثال ژن p53 را كه در بسیاری از سرطان‌ها دچار موتاسیون (جهش) می‌شود در نظر بگیریم. p53 پروتئینی تولید می‌كند كه از ساختار DNA در مقابل آسیب‌ها، مراقبت می‌كند. اگر آسیبی به DNA برسد، مثلاً بر اثر تابش پرتو X ، پروتئین p53 سعی در ترمیم آسیب می‌كند. حتی گاهی اگر قادر به ترمیم نباشد باعث می‌شود كه پروسه مرگ سلولی (آپوپتوز) شروع شود. پس در واقع p53 حسگر آسیب DNA است و مانند یك «ترمز» جلوی تكثیر سلولی را در سلول‌هایی كه DNA آسیب دیده‌ دارند می‌گیرد. وقتی این ژن محافظ از كار بیافتد،‌ ترمیم DNA به­درستی صورت نگرفته و سلول‌هایی كه DNA آسیب‌دیده دارند زنده مانده و به تكثیر ادامه می‌دهند. توجه داشته باشید كه این تنها یكی از وظایف p53 است. به‌نظر می‌رسد p53 تأثیرات دیگری هم دارد.

20- نظرتان راجع به نقش ذهن و روحیه در سرطان چیست؟

شكی نیست كه تعامل ذهن و روحیه نقش مهمی در پاسخ روانی بیمار به هر بیماری دارد ولی به‌نظرم هیچ‌وقت نمی‌توان گفت كه چه پاسخ روحی ـ روانی به تشخیص سرطان درست یا نادرست است. وقتی می‌شنوم بعضی پزشكان به بیمارشان می‌گویند «شما درمان نمی‌شوید چون روحیه مثبت ندارید» یا مثلاً «افكار منفی باعث بروز سرطان می‌شوند، مثبت باشید» شدیداً ناراحت می‌شوم. به‌نظرم این طرز تفكر قرون ‌وسطایی بیمار را مقصر نشان می‌دهد و بار روانی بیشتری بر دوشش می‌گذارد. من بیمارانی را می‌شناسم كه خیلی هم روحیه مثبت داشتند اما مبتلا به سرطان وخیم و پیشرفته شدند. از آن طرف بیمارانی را می‌شناسم كه روحیه خود را پس از تشخیص سرطان از دست داده بودند اما كماكان زنده‌اند.

ببینید، چون هر سرطانی با سرطان دیگر متفاوت است، دلیلی نمی‌بینم كه پاسخ روحی‌ ـ روانی بیماران هم به آن‌ یكسان باشد. من از كسانی كه به بیماران وعده می‌دهند با روان‌درمانی سرطان را درمان می‌كنند، می‌ترسم. روان‌درمانی شاید قادر به درمان علائم سرطان و یا درد و اضطراب ناشی از آن باشد، ولی قادر به درمان سرطان نیست. با این وجود، هم‌اكنون پژوهش‌هایی در حال انجام هستند كه روی تأثیر هورمون‌های مغزی بر رفتار زیست‌شناختی سلول‌های سرطان متمركز می­باشند. این پژوهش‌ها بسیار نوپا هستند. ما در سال‌های آینده در این‌باره بیشتر خواهیم آموخت.

21- نظرتان درباره طب جایگزین چیست؟

به‌نظرم روش‌های پزشكی همیشه قبل از این‌كه مورد قبول همگانی قرار بگیرند «جایگزین» هستند! ببینید، شیمی‌درمانی در بدو تولدش «جایگزین» به‌حساب می‌آمد. بسیاری از داروهایی كه امروز در دسترس­مان هستند از گیاهان به­دست آمده‌اند. ما تركیبات گیاهی زیادی را می‌شناسیم اما، مطالعات معتبری روی آن‌ها صورت نگرفته تا اثربخشی آن‌ها را در درمان یا پیشگیری از سرطان نشان دهند.

22- آیا سبك زندگی خاص پیشگیری از سرطان داریم؟

یافتن این نوع خاص از سبك زندگی بسیار از آن كه تصور می‌شد مشكل‌تر است. بعضی اصول كلی وجود دارند؛ مثلاً باید از مواد سمی مانند رادون، كادمیوم یا پنبه نسوز دوری كنیم. از مواجهه با پرتوها پرهیز كنیم. باید مصرف دخانیات را قطع كنیم. از الكل دوری كنیم یا مصرف آن را كم كنیم. باید در رژیم غذایی از گوشت كم و سبزیجات زیاد استفاده كنیم. با این همه، باید با انجام مطالعات علمی یك سبك زندگی خاص پیشگیری از سرطان كه اثربخشی‌اش روی جمعیت زیاد اثبات شود، پیدا كنیم.

23- با توجه به وظایف خود به‌عنوان پزشك معالج سرطان و یك پدر، چگونه توانستید برای نوشتن این كتاب بزرگ وقت بگذارید؟

من وقت اختصاص دادم. به‌نظرم مهمترین عامل، داشتن انگیزه بود. انگیزه من پاسخ به سؤالات بیمارانم بود. با این‌كه همیشه ایده كتاب در ذهنم بود، احساس می‌كنم خود كتاب،خودش را به نگارش درآورد. هر روز عصر پس از كار می‌نوشتم. من به نوشتن ادامه می‌دادم تا زمانی كه به تمام سوالاتی كه شب قبل در ذهنم بود، پاسخ بدهم. مثلاً وقتی درباره ماموگرافی می‌نوشتم، پرسش شب قبل این بود كه ماموگرافی قبل از سال 1986 در چه وضعیتی بود. روز بعد درباره وضعیت ماموگرافی بین بازه زمانی 1986 و 1996 می‌نوشتم. به‌نظرم عاملی كه باعث شد به نوشتن كتاب ادامه بدهم، احساس نیاز درونیم به بیان این داستان بود.